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本文：

收集整理：河北沧州市中心医院儿内四科张西凯

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重症脑炎、高热持续不退、严重脓毒症患儿必要时可选用冬非合剂（即氯丙嗪+异丙嗪）一并静注+环境降温的亚低温疗法，又称为亚冬眠疗法。常用做法为：首次0. 5～1 mg/kg静脉推注，待患儿沉睡后，加冰袋降温，对躁动的患儿可加镇静剂，注意补足液体，监测血压、脉率、呼吸等稳定，必要时可能需机械通气辅助呼吸。上述药物必要时可半小时后等量再用一次。维持期间视体温控制情况，酌情复用，并逐渐延长间隔时间至停药，一般不应超过48小时。

亚低温具有显著的神经保护作用，而且无明显不良反应，适用于心脏外科体外循环术中的脑保护、脑灌注压下降相关的颅脑损伤、CPR后脑病、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤（创伤性颅脑损伤、广泛脑挫裂伤出血后脑水肿、颅脑损伤、急性癫痫持续状态等）、缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、各种高热状态（中枢性高热病、高热惊厥、脑炎）等。亚低温脑保护无绝对禁忌证，但年老体弱、生命体征不平稳者酌情采用。

目前，亚低温脑保护方法主要包括全身体表降温、血管内降温以及局部降温等。儿科常用的为体表降温及局部降温。

全身体表降温：常规使用冰袋、冰帽。可用毛巾包裹冰袋，置于头部和大血管体表部位，该方法简单、易行，但不推荐使用冰水浸浴或冰屑（特殊紧急条件下除外，例如野战创伤不具备医疗条件下）。推荐使用降温毯以及亚低温治疗仪等可控电子化降温设备实施靶向目标降温。

选择性头部降温：应用于临床已很长时间，但由于设备的限制以及临床疗效较差曾一度被否定。近年来，选择性头部降温设备重新得到认可，对其疗效尚需进一步评价。

亚低温治疗开始于缺氧缺血原发损伤阶段，持续到整个继发性损伤阶段。亚低温治疗越早、降温速度越快，其治疗效果越好。脑缺氧耐受时限只有5 min，故应尽早实施亚低温治疗策略，建议颅脑损伤后6 h内开始亚低温治疗；由于各种原因超过6 h未能启动亚低温治疗者，也应在条件满足后尽早开始实施。研究证实，颅脑损伤后24 h内接受亚低温治疗仍然可以取得更多的临床获益。美国创伤基金会（BTF）等组织联合制定的《严重创伤性颅脑损伤治疗指南》中指出，亚低温治疗对创伤性颅脑损伤患者的神经系统结局有好处；亚低温治疗持续时间超过48 h能降低创伤性颅脑损伤患者的病死率。尽管有部分研究表明，亚低温对脑保护没有作用，但分析认为样本量小、实验设计、实验方法或者低温策略、维持时间不够等因素导致了相反的统计学结果，而不是其技术本身的问题。

根据网络资料，多数文献认为亚低温脑保护无绝对禁忌证，但年老体弱、生命体征不平稳者酌情采用，例如：脑电无活动的昏迷或认知功能障碍者、终末期患者、活动性出血者、凝血功能障碍者、孕妇等。

由于疾病的不同以及患者间的差异，很难确定复温时机的定量参考指标，应充分考虑原发病的控制情况、患者状态以及生命体征等。一般来说，患者清醒、病情稳定后即可考虑开始复温。

临床常用的复温方法包含以下两种方法：

1.低温后被动复温：逐渐自然复温。

2.低温后主动复温：外源性复温可采用温暖毛毯、热水袋、水毯等。内源性复温方法为输注温热液体（成人）或使用体外循环等血液变温设备。

复温时停用冰帽、降温毯等措施，加盖毛毯等保暖物品，或使用变温水毯、提升室温等，让患者缓慢复温。在复温过程中仍需使用镇静、肌松药物，以防肌颤导致的颅内压升高。复温过程中应注意避免过快复温，应缓慢持续复温，防止出现反弹性高温，以免加重颅脑损伤。推荐每4～6 h复温1 ℃，12～24 h内将温度（肛温）恢复至36～37 ℃。复温过程中适当给予镇静、肌松药物，预防肌颤导致的颅内压增高。

亚低温治疗中可能产生一些并发症，主要包括：肌颤、免疫功能低下、呼吸道感染、褥疮、心律失常〔心动过缓、室性期前收缩（早搏）、心室纤颤等〕、循环不稳定（低血压）、反跳性颅内压增高、凝血功能障碍（低凝和出血倾向）、电解质紊乱（高钠、低钾、低镁、低氯、低钙等）。理论上讲，温度越低，脑保护效果越明显，副作用也越明显。由于达到目标亚低温所需要的时间相对较长，且对大脑局部温度的监测存在困难，因此，设置的温度应综合考虑脑保护作用和低温的不良反应，推荐采用靶向目标温度管理策略。

在进行亚低温治疗时，应注意监测体温（保持肛温在33～35 ℃）、呼吸、有创动脉压、心率、血氧等生命体征的变化，同时需要监测脑电图、脑氧饱和度、血细胞比容、血气分析（温度校正）、电解质等。

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在进行亚低温治疗时需要注意有无寒战，物理降温时避免低温冻伤。盐酸异丙嗪（非那根）易造成气道分泌物变黏稠，因此，更要加强气管插管患者的气道管理。此外，卧床患者容易出现各种合并症，切实做好皮肤护理，防止压疮的发生；观察患者有无腹胀、便秘等胃肠道症状，及时对症处理。

目前的全身体表降温一般使用可控电子调温式水毯（水毯温度控制肛温在33～35 ℃），头戴冰帽，颈部、腋下、股动脉等大血管处放置冰袋（用毛巾包裹）。室温保持在18～25 ℃。

通过上述方法，患者逐渐进入冬眠状态，表现为双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝、呼吸平稳、呼吸频率相对较慢，对外界刺激反应明显减弱或消失，深反射减弱或消失，同时四肢肌张力无增高，皮肤毛孔无收缩，无寒战，生命体征在正常范围且稳定。降温速度不宜过快，每1 h降低1 ℃为宜，避免降温过快引起反射性冠状动脉收缩，导致房室传导阻滞和心室纤颤。密切监测体温变化，每30 min测1次肛温（推荐使用连续肛温监测模块，以减少重复工作量），保持肛温在33～35 ℃。同时应根据患者脑水肿、脑挫裂伤、下丘脑等脑损伤程度以及颅内压决定亚低温治疗时间。

儿科PICU常用的人工亚低温（亚冬眠）疗法主要要点如下：

（一）开始治疗阶段

分期	诱导期（2—4h）	冬眠期（16—24h）	恢复期（4—6h）
药物降温	冬、非各0.5-1mg/kg.次iv.1/2h后如HR,R平稳，再等量im.1次	冬、非按前量iv.Q2→4→6h	冬、非按前量延长(Q8-12h)
物理降温	沉睡后加冰袋(腋下、腹股沟及颈部)	调整冰袋，维持肛温35-36℃	逐渐撤冰
临床特点	iv.及im.冬非5-10分后即进入沉睡，此时脉搏稍快，血压稍降(10mmHg)，但很快恢复；2-4h后体温降至35-36℃	冬眠后咽喉反射、咳嗽反射减弱或消失，易造成呼吸道梗阻；颌部肌肉关节松弛，舌后倒，易影响气道通畅；注意监测血压	患儿逐渐清醒，可出现谵妄、躁动等
监护	生命征、面色、瞳孔Q15分	Q30分	Q1h

备注：①冬：冬眠灵，即氯丙嗪；非：非那根，即异丙嗪。②寒冷反应指寒战、发绀、躁动、吭吭发憋、皮肤毛孔竖立

（二）治疗过程中

医疗方面

护理方面

①仍不安静：10％水合氯醛0.6-0.8ml/kg.次或鲁米那10mg/kg.次im.

②惊厥不止：安定0.2-0.3mg/kg.次iv.

③寒冷反应：冬眠不够→撤冰→增加冬非剂量

④呼吸欠佳：东莨菪碱0.02-0.03mg/kg.次im.

⑤喉头水肿：头后仰，提起下颌＋阿托品

⑥严重腹胀及尿潴留：新斯的明0.03-0.04mg/kg.次

①严密监护生命征、面色、瞳孔

②吸氧

③避免体位变动，防止直立性休克

④冰袋用布包裹，不可与皮肤直接接触

⑤保持颈部平直，加强呼吸道管理，防止痰液、异物致气道梗阻

⑥尿潴留时行膀胱按摩、压迫导尿

【全文完】

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