经鼻高流量氧疗 (high-flow nasal cannula oxygen therapy, HFNC) 是一种通过无需密封的导管经鼻输入经过加温湿化的高流量混合气体的呼吸治疗方法。大量研究表明 HFNC可有效缓解呼吸困难，对轻中度呼吸衰竭患者有良好的临床疗效，且操作简便，具有良好的患者耐受性，临床应用越来越广泛。目前，HFNC 已与传统氧疗(conventional oxygen therapy, COT)、无创正压通气(noninvasive ventilation, NIV) 及有创机械通气(invasive mechanical ventilation, IMV)共同成为急诊常用的呼吸治疗方式。
本共识着重解答以下几个问题 :1) HFNC 在急诊成人使用时适应证和禁忌证有哪些? 2) HFNC 在急诊如何使用 (参数设置调整、使用流程等)? 3) 使用 HFNC 时如何监测?如何预测 HFNC 治疗失败?
HFNC 设备由空气氧气(空氧)混合器装置、主动加温装置、加热导丝单回路管路和鼻导管组成(图 1)，通过专用的连接管亦可用于气管切开的患者。早期 HFNC 设备的空气氧气混合器装置和加温加湿系统(一般为 MR850 加湿器)为分离式设置，后发展为空氧混合器和加温加湿系统一体化设计。此外，部分品牌呼吸机在有创通气的基础上配备了 HFNC 功能，实现了呼吸支持一体化。
多项临床及基础研究证实 HFNC 具有下列生理学效应 :
1）可控性精准给氧。HFNC 可提供高达 60~75 L/min 的气体流量，即使呼吸窘迫的患者亦可最大限度避免吸气时空气的混入，从而保证精确的吸入氧体积分数(FiO2)[4]。需要注意的是，张口呼吸会降低 HFNC 实际 FiO2。
2）充分加温湿化，防止黏膜干燥。HFNC 可提供最高37°C及绝对湿度 44 mg H2O/L(相对湿度 100%)的加温湿化能力。通过充分加温湿化以增加黏膜湿度，促进分泌物清除，避免上皮损伤，保护黏膜及纤毛功能，改善患者舒适性 [5]。
3）减少解剖死腔。HFNC 高流量气体持续冲刷鼻咽部解剖死腔，减少呼出气体再吸入，增加肺泡有效通气量，从而提高呼吸效率，改善氧合，缓解呼吸困难，降低呼吸频率 [6]。
4）产生一定的气道正压。HFNC 治疗时，鼻咽部及气道对高流量气体的阻力，形成了一定的呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)，且与气体流量呈正相关。在一项针对健康志愿者的研究中，闭口呼吸时流量在 10、20、40 和 60 L/min 时，平均气道压力分别为 1.7、2.9、5.5和 7.7 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[7]。张口呼吸时，上述流量产生的 PEEP 大约下降 1 cmH2O 。
5）增加呼气末肺容积和跨肺压。有研究利用电阻抗成像发现全肺及局部呼气末肺容积随着 HFNC 流量增加而增加，提示呼气末肺容积和跨肺压的增加 [8]。
6）降低呼吸功。HFNC 可减轻吸气肌肉的负担，从而减少吸气努力。研究表明与 COT 相比，HFNC 可使食管压力波动和吸气压力时间乘积降低 [9]。HFNC 还可以通过改善动态肺顺应性和气道阻力来减少吸气努力 [9-10]。
7）改善气体分布。HFNC 可以通过减少吸气努力，复张塌陷的肺泡来缓解患者自主呼吸诱导的肺损伤 [11]。研究显示 HFNC 较 NIV 和 COT 更能降低跨肺驱动压和总体通气的不均一性 [9]。
HFNC 被认为是一种介于 COT 和 NIV 之间的一种新型氧疗和呼吸支持方式。HFNC 具有普通鼻导管氧疗和面罩给氧所不具备的加温湿化、产生气道正压等效应，且输送氧体积分数更精确稳定。文丘里是可提供精确氧体积分数的高流量系统，但无加温湿化功能。与 NIV 相比，HFNC产生的气道正压不能直接获取数值，亦不具备 NIV 所具有的压力支持(pressure support)功能。
推荐意见 1 : 对于急性I型呼吸衰竭患者，推荐使 用 HFNC 替代 COT 以降低气管插管率和呼吸支持升级需求(证据等级I，推荐强度 A)。目前尚无足够证据支持 HFNC 能够替代 NIV，对于已经接受 NIV 的急性I型呼吸衰竭患者，若对 NIV 不耐受，可在密切监测下尝试 HFNC 治疗。(证据等级II，推荐强度 B)
推荐意见 2 :对于 COPD 合并轻中度高碳酸血症 (pH>7.25)的患者，HFNC 可作为初始呼吸支持的选择之一。对于不耐受 NIV 的 COPD 合并中度高碳酸血症 (7.25<pH<7.35)的患者，建议使用 HFNC 治疗。对于 pH<7.25 的高碳酸血症患者，不建议使用 HFNC 治疗。(证据等级II，推荐强度 B)
推荐建议 3 : 对于机械通气插管超过 24 h 且具有拔管后呼吸衰竭高危因素的患者，建议在拔管后使用 HFNC 替代 COT(证据等级I，推荐强度 A)。对于临床通常在机械通气拔管后序贯进行 NIV 的患者，建议继续使用 NIV ; 若对 NIV 不耐受建议使用 HFNC。(证据等级II，推荐强度 B)
推荐建议 4: 对于接受心脏或胸腔手术的高风险和(或) 肥胖患者，推荐术后立即使用 HFNC 替代 COT，以减少再插管和呼吸支持升级需求(证据等级I级，推荐强度 A)。腹部手术后患者不建议常规使用 HFNC。(证据等级II，推 荐强度 B)
推荐意见 5 : 不推荐在气管插管预氧合时常规应用 HFNC，对于气管插管前已接受 HFNC 治疗的患者，预氧合及插管过程中可继续使用 HFNC。(证据等级II，推荐强度 B)
推荐意见6: 对于不伴有呼吸衰竭的急诊患者，推荐使用 HFNC 替代 COT 预防气管镜操作过程中低氧血症的发生。对于合并急性呼吸衰竭的患者，HFNC 可以作为 NIV 的替代用于气管镜操作过程中。(证据等级II，推荐强 度 B)
推 荐 意 见 7 : 急诊临床使用 HFNC 前应充分评估 HFNC 禁忌证，对存在呼吸心搏骤停、急性呼吸道梗阻、 血流动力学显著不稳定及自主呼吸微弱等情况应避免使用 HFNC ;对存在严重低氧血症(氧合指数 <100 mmHg)、 显著二氧化碳潴留(pH<7.25)、矛盾呼吸运动、气道分泌物多且无排痰能力等情况应慎重使用 HFNC。(证据等级II， 推荐强度 A)
推荐意见 8 :对于I型呼吸衰竭的急诊患者，推荐 HFNC 气体流量初始设置为 40~60 L/min，初始 FiO2 为 100%，初始温度设置为 37 °C，并根据患者呼吸频率、 SPO2 及舒适度等进行动态调节。(证据等级II，推荐强度 A)
推荐意见 9 :对于II型呼吸衰竭的急诊患者，推荐 HFNC 气体流量初始设置为 50~60 L/min，初始 FiO2 以 SPO2 88%~92% 为目标设定，初始温度设置为 37°C，并根据患者呼吸频率、SPO2、血气分析及舒适度等进行动态调节。(证据等级II，推荐强度 B)
推荐意见 10 :在 HFNC 撤离过程中，建议先降低 FiO2，后降低气体流量，当气体流量降低到 15 L/min 时停用 HFNC，改为 COT。(证据等级II，推荐强度 B)
推荐意见 11 : 在 HFNC 开始的 1~2 h 内应密切观察， 如果出现任何一个失败预测指标(呼吸频率 >35 次 /min， SPO2 ≤ 88%，ROX 指数 <2.85，胸腹部矛盾运动或使用辅助呼吸肌等)，应及时进行呼吸支持升级(NIV 或有创通气)。若使用 HFNC 48 h 呼吸情况仍无改善，仍存在任何一个上述失败预测指标，或 ROX 指数进行性下降，或血流动力学不稳定，视为 HFNC 治疗失败，建议升级为有创通气。(证据等级II，推荐强度 B)
(1) 体位 :使用前应告知患者治疗目的和注意事项，取得患者配合，建议治疗时采取半卧位。
(2) 鼻塞型号 :HFNC 的专用鼻塞具有透水不透气的特点，鼻塞根据孔径有大中小型号之分，建议选择小于鼻孔内径 50% 的最大型号鼻塞。
(3) 固定 :HFNC 的加热导丝单回路管路近鼻塞端可使用专用夹子固定在患者衣服或被子等处，以避免患者体位改变时鼻塞的牵拉移位，专用鼻塞使用可调节的弹性固定带固定，使鼻塞妥善固定在位。固定带松紧应适度，过紧易压迫损伤皮肤，过松易导致鼻塞移位影响疗效。
(4) 闭口呼吸 :张口呼吸会导致气道内正压下降，影响治疗效果，应嘱患者尽量闭口呼吸。
(5) HFNC 不良反应 :HFNC 治疗耐受性和舒适性较好， 临床不耐受少见。少数患者可能会出现鼻出血、气流过冲、黏膜干燥、耳鸣等不适，可根据患者耐受性调节温度、气体流量等设置。
(6) 冷凝水处理 :HFNC 使用过程中会出现少量冷凝水积聚在管路中，应注意及时处理。同时患者鼻塞位置高度应保持高于机器和管路水平，以防止误吸。
(7) 使用后处理 :HFNC 撤离后应对 HFNC 装置进行终末消毒，独立型机器使用自带的消毒回路进行仪器内部消毒。HFNC 管路、鼻导管及湿化罐为一次性物品，按医疗垃圾管理。
推荐意见 12 :HFNC 可以作为免疫抑制合并急性I 型呼吸衰竭患者初始氧疗选择之一，使用 NIV 的患者若对 NIV 不耐受，可考虑 HFNC 替代治疗。(证据等级II，推荐 强度 B)
推荐意见 13 :HFNC 可以作为急诊心力衰竭患者初始氧疗选择之一，对于使用 NIV 的患者若不耐受可考虑 HFNC 替代治疗。(证据等级II，推荐强度 B)
推荐意见 14 :HFNC 可以作为轻度一氧化碳中毒患者初始氧疗选择之一。(证据等级III，推荐强度 B)
推荐意见 15 :HFNC 可以作为急诊舒缓治疗患者初始氧疗选择之一，对 NIV 不耐受的患者可尝试 HFNC 治疗。(证 据等级II，推荐强度 B)
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